200  年度　特別単位互換生出願票
						京都造形芸術大学⇔東北芸術工科大学
所属大学学籍番号			フリガナ
			氏 名
年日生月	昭和　　　年　　　月　　　日				性別	男・女
所属大学	東北芸術工科大学				学年	回生
		学 科		コース
現住所	〒　　　　-				電話	自宅・下宿 （　　　） 　  　 _
科目開設大学			京都造形芸術大学
科目番号		科　目　名				＊選考結果
						可・否
	備考
志　望　理　由